FS - Veränderungsmitteilung (Stand 20.11.2023)

Veränderungsmitteilung

Veränderungsmitteilung zur Angabe von allgemeinen Veränderungen während des laufenden Leistungsbezugs

Schritt {1} von {2}

Persönliche Daten

Änderungsanliegen

Abschluss

Herzlich Willkommen zum Online-Service - "Veränderungsmitteilung"

Mit diesem Online-Formular können Sie Änderungen während des Leistungsbezugs für sich oder andere Personen mitteilen.

An bestimmten Punkten werden Sie die Möglichkeit haben, ergänzende Nachweise hochzuladen. Angenommen werden Dateien des Typs .pdf, .docx, .jpg, .gif, .png und .bmp bis 10 MB.

Sollten Sie Probleme bei der Nutzung des Services haben, kontaktieren Sie uns gerne per E-Mail (Adresse siehe Impressum), damit wir evtl. Fehler schnellstmöglich beseitigen können.

Datenschutzhinweise

Hinweis:

Mit dem "Aktivieren" der Checkbox und dem Klick auf "Weiter" willigen Sie ein, dass die von Ihnen auf den Folgeseiten angegebenen Daten erfasst und an die zuständige Stelle übermittelt werden. Diese Datenverarbeitung ist notwendig, um den Online-Service nutzen zu können. Sie können diese Einwilligung jederzeit über die in der Datenschutzerklärung genannten Kontaktdaten widerrufen.

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und stimme der Verarbeitung der von mir auf den nachfolgenden Seiten angegebenen Daten zu. Ich bin mir bewusst, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Betrifft das Anliegen Sie oder eine andere Person?*

Ihre Persönliche Daten

Ich bin*

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Persönliche Daten der von der Änderung betroffene Person

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

E-Mail

Ich bin mit der Kontaktaufnahme per E-Mail einverstanden.

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass ohne E-Mail-Adresse und Einwilligung zur Kontaktaufnahme keine Kommunikation ber E-Mail möglich ist.

Steuer-ID

Aktenzeichen - (Unser Zeichen)*

Straße*

Hausnr.*

ggf. Zusatz

Postleitzahl*

Ort*

Aufnahme einer Beschäftigung

Von der Änderung betroffene Person

Tag der Arbeitsaufnahme*

Befristet bis zum*

Ist die Beschäftigung befristet?*

Als was sind Sie tätig (Berufsbezeichnung)?*

wöchentliche Arbeitszeit (in Stunden)*

Zeitpunkt des Gehaltszuflusses*

vorauss. Bruttolohn (monatlich)*Euro

geschätzter Nettolohn*Euro

Eckdaten des Arbeitgebers

Name des Arbeitsgebers*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Name Ansprechpartner*in (freiwillig)

Rufnummer Ansprechpartner*in (freiwillig)

E-Mail-Adresse Ansprechpartner*in (freiwillig)

Nachweise (z.B. Arbeitsvertrag und/oder Ausbildungungsvertrag)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Wann ist die Person ausgezogen?

Von der Änderung betroffene Person

Auszug am*

Ich kann leider keine Bescheinigung über die Abmeldung vorlegen.

Nachweise (z.B. Abmeldung der Stadt oder Gemeinde)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Änderung Bankverbindung

Von der Änderung betroffene Person

Alte Bankverbindung

Teilen Sie uns zum Abgleich bitte zunächst die alte Bankverbindung mit.

Handelt es sich um Ihr eigenes Konto?*

Name abweichende*r Kontoinhaber*in*

IBAN*

BIC*

Ich besitze kein Konto mehr.

Neue Bankverbindung

Gewünschter Änderungszeitpunkt

Handelt es sich um Ihr eigenes Konto?*

Name abweichende*r Kontoinhaber*in*

IBAN*

BIC*

Soll das neue Konto für die Auszahlung Ihrer Leistungen verwendet werden?*

Nachweise (z.B. Auszug Eröffnungsunterlagen oder Kontoauszug)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Änderung Beziehungsstatus

Von der Änderung betroffene Person

Art der Familienstandänderung*

Bitte beachten Sie, dass eine tatsächliche Trennung der Bedarfsgemeinschaft erst dann vorliegt, wenn auch eine räumliche Trennung erfolgt ist. Sollte aufgrund einer Trennung eine Person ausgezogen sein, nutzen Sie bitte das Anliegen "Auszug einer Person" im Kopf des Formulars.

Datum des Ereignisses (Hochzeit, Eintragung Lebenspartnerschaft, Scheidung, etc.)*

Hat sich Ihr Nachname geändert?*

Neuer Nachname*

Nachweise (z.B. Heiratsurkunde, Urkunde Eintragung oder Scheidungsurteil)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Änderung Rufnummer oder E-Mail-Adresse

Von der Änderung betroffene Person

Damit wir zuordnen können, welche Rufnummer oder E-Mail-Adresse durch den neuen Datensatz ersetzt werden soll, fragen wir nachfolgend nach dem alten und dem neuen Datensatz.

Sollte es sich um zusätzliche Kontaktwege handeln und die alten bestehen bleiben, können Sie dies ebenfalls auswählen.

Welche geänderten Kontaktdaten wollen Sie uns mitteilen?*

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Es handelt sich um eine zusätzliche Telefon- oder Handynummer

Alte Telefon- oder Handynummer*

Neue Telefon- oder Handynummer*

Es handelt sich um eine zusätzliche E-Mail-Adresse

Alte E-Mail Adresse*

Neue E-Mail Adresse*

Ich bin mit der Kontaktaufnahme per E-Mail oder per Telefon einverstanden.

Ergänzende Informationen (freiwillig)

Krankenkassenwechsel

Von der Änderung betroffene Person

Wie sind Sie versichert?*

Daten gesetzliche Versicherung

Name der neuen Krankenkasse*

Neue Versicherungsnummer*

Erster Tag der Mitgliedschaft*

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Zusatzbeitrag (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Nachweise (z.B. Beitragsbescheid)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Daten private Versicherung

Name der privaten Krankenkasse*

Neue Versicherungsnummer

Erster Tag der Mitgliedschaft*

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)Euro

Nachweise (z.B. Beitragsbescheid)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Änderung Beitragssatz Krankenversicherung

Von der Änderung betroffene Person

Bei gesetzlich versicherten Mitgliedern in der gesetzlichen Versicherung erfolgt die Beitragsanpassung automatisch. Geänderte Beitragssätze müssen daher nur bei privat versicherten Personen angegeben werden.

Neue Beitragssätze private Krankenkasse

Name der privaten Krankenkasse*

Versicherungsnummer

Ab wann wird der neue Beitrag fällig?*

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Nachweise (z.B. Beitragsbescheid)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Kündigung bzw. Verlust des Arbeitsverhältnisses

Von der Änderung betroffene Person

Sollte uns das Beschäftigungsverhältnis noch nicht bekannt sein, wählen Sie in der Auswahl im Kopf des Formulars bitte auch "Aufnahme einer Beschäftigung".

Welches Beschäftigungsverhältnis wurde gekündigt?

Name des Arbeitsgebers oder des Unternehmens*

Adresse des Arbeitgebers

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Art der Beendigung

Wie wurde das Arbeitsverhältnis beendet?*

Datum der Aufhebung bzw Kündigung*

Ende der Beschäftigung*

Grund der Kündigung bzw. Aufhebung*

Stehen noch Gehaltszahlungen (auch Überstunden oder Urlaub) aus?*

Bitte nennen Sie uns die offenen Forderungen*

Nachweise (z.B. Kündigung, Aufhebungsvertrag und Lohnabrechnungen) *

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Sterbemitteilung

Verstorbene Person

Verstorben am*

Nachweise (z.B. Sterbeurkunde)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Sonstige Änderung

Teilen Sie uns hier bitte die Änderung mit*

Ergänzende Nachweise (falls vorliegend)

Umzug

Neue Anschrift

Tag des Umzuges*

Mein Name steht nicht am Briefkasten.

Name am Briefkasten (wird für Briefsendungen an Sie benötigt)*

Straße*

Hausnummer*

Hausnummernzusatz

Postleitzahl*

Ort*

Ich habe eine abweichende Postanschrift und bitte die Post an diese Anschrift zu senden.

Abweichende Postanschrift

Es handelt sich um ein Postfach.

Mein Name steht nicht am Briefkasten.

Name am Briefkasten (wird für Briefsendungen an Sie benötigt)*

Straße*

Hausnummer*

Hausnummernzusatz

Nummer des Postfachs*

Postleitzahl*

Ort*

Nachweise (z.B. Meldebescheinigung und neuer Mietvertrag)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Werbungskosten (Aufwendungen im Zuge einer Beschäftigung)

Von der Änderung betroffene Person

Bei Aufwendungen während einer Beschäftigung sind diese, bis zu einem Betrag von 100,00 Euro, bereits durch die Werbungskostenpauschale abgedeckt.

Entstehen Ihnen berufsbedingte Fahrtkosten?*

Weicht der Einsatzort vom Firmensitz ab?*

Üblicher Einsatzort

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Mein Einsatzort ändert sich ständig.

Sollte Ihr Einsatzort ständig wechseln und der Arbeitgeber sich nicht um den Transport oder die Fahrtkostenerstattung kümmern, müssen Sie zur Ermittlung der Fahrtkosten durch uns Ihre Einsatzorte protokollieren und die Protokolle bei uns einreichen.

Welche Verkehrsmittel nutzen Sie?*

Fahrkartenart*

Monatliche Kosten*Euro

Wie viele Tage pro Woche arbeiten Sie?*

Werden Fahrtkostenzuschüsse von Dritten (z.B. dem Arbeitgeber) geleistet?*

Höhe des Zuschusses (monatlich)*Euro

Entstehen sonstige Kosten/Aufwendungen?*

Welche sonstige Kosten/Aufwendungen entstehen Ihnen?*

KFZ-Haftpflichtversicherung

Geförderte Altersvorsorge (z.B. Riesterrente)

andere Kosten

Bezeichnung der Kosten*

Turnus*

Betrag*Euro

Art der Altersvorsorge*

Turnus*

Betrag*Euro

Bezeichnung andere Kosten*

Turnus*

Betrag*Euro

Nachweise weitere Kosten (z.B. Beitragsfestsetzung und KFZ-Haftpflicht)*

Ich reiche die Nachweise schnellstmöglich nach.

Versteckte Workflowfelder

tfDescription

Mitteilungsfeld (wird per Workflow befüllt und übermittelt).

Betriebsnummer Krankenkasse (wird per Workflow befüllt und übermittelt).

Krankenversicherungsart (wird per Workflow befüllt und übermittelt).

Abschluss

Nach einem Klick auf Absenden wird der Vorgang an die zuständige Stelle übermittelt.

Sollten Sie eine Kopie der von Ihnen übermittelten Daten wünschen, können Sie dies nachfolgend auswählen.

Ihre Vorgangsnummer können Sie nach dem Absenden dem Text auf der Abschlussseite entnehmen. Sollten Sie die Zusendung einer Kopie ausgewählt haben, finden Sie diese zusätzlich in der E-Mail und im Dateinamen wieder.

Das Absenden Ihres Antrags kann einige Sekunden dauern. Bitte warten Sie nach dem Senden auf den Wechsel zur Abschlussseite.

Wünschen Sie eine Kopie des Vorgangs?*

Nein

Ich bin mir darüber bewusst, dass die Übermittlung auf einem ungeschützten Transportweg (E-Mail) erfolgt und die Daten von Dritten eingesehen werden könnten. Die Übermittlung erfolgt auf ausdrücklichen, eigenen Wunsch.*

Ich möchte die bereits angegebene E-Mail-Adresse nutzen.

E-Mail-Adresse*